关于做好九江市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作的通知

九江市人力资源和社会保障局文件

   九人社发〔2017〕23号

  关于做好九江市基本医疗保险定点

医药机构协议管理工作的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局：

按照《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(赣人社发〔2016〕40号)要求，我市全面取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”，对定点医药机构实行协议管理。现就做好两定医药机构协议管理工作通知如下：

一、规范评估操作

1．公开标准。定点医药机构评估工作按照属地管理原则，每年7-9月集中开展一次，具体时间各地自行确定，但要相对固定。受理医药机构申请前，各地人社局和医保经办机构要在门户网站公告，内容包括基本条件、申请材料、受理时间和地点、主要流程和环节、办结要求和时限等事项，公告时间不少于15个工作日。

本文件印发前，医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，医保经办机构根据本文件实行定点医药机构协议管理。

2．公开受理。依法设立的各类医药机构根据医保服务的条件和自身服务能力，自愿向所在地医保经办机构提出申请。各地医保经办机构要对提出申请的各类医药机构实行“一站式”公开受理。

对提供虚假申请材料的医药机构，取消申请资格，并在5年内不再受理其申请。

3．公正评估。各地医保经办机构提出评估实施方案，报同级人社局批准后实施评估。

为确保评估工作公平、公正，参与评估的专家人数每次不得少于7人，其中医保专家不得少于3名。

市人社局建立市级两定医药机构评估专家库，专家人员从医保、药监、卫生、物价、市场监管等部门中产生。市本级组织评估时，评估专家中的医保专家从江西省医保专家库抽取，其他专家从市级两定医药机构评估专家库随机抽取；县（市、区）组织评估时，评估专家从市级两定医药机构评估专家库抽取。

二、限时签约报备

1．限时签约。自受理申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过60个工作日，特殊情况需要延长时限的，需报请经市人社局批准。

2．限时报备。经办机构和定点医药机构双方签订的服务协议应在协议签订后的7个工作日内，报同级人社局备案，并报市人社局备案并对外发布；

3．限时发布。市人社局在接受定点医药机构备案后的15个工作日内，将定点医药机构名单报省人社厅，由省人社厅在厅门户网站对外发布，接受社会监督。

三、建立退出机制

建立健全定点医药机构监督考核制度。将日常监督检查情况列入年度考核的重要内容。年度考核“不合格”和涉及欺诈骗保行为的，要及时解除定点服务协议。当年度被解除定点服务协议的医药机构在当年度及下一年度内不得重新申请定点。

四、加强监督管理

1．加强评估监督。各地人社局要对本级评估工作全程监督，保证程序公开，结果公正。综合评估工作结束后3个工作日内，医保经办机构应将评估得分情况报送同级人社局在门户网站公示15个工作日。

2．加强协议监督。各地人社局要依据医保政策和管理要求，通过巡查、抽查、调查、约谈等多种方式，对本级医保经办机构和定点医药机构签订服务协议内容，服务协议履行情况，以及各项医保制度落实情况进行监督检查。对经群众举报和媒体曝光，涉嫌违规行为的，要进行专项重点督查。

各级医保经办机构和定点医药机构要如实及时提供相关情况。监督检查中发现违法违规行为，应提出整改意见，并依法依规作出处理决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移交公安机关。

在服务协议履行有效期内，定点医药机构名称、地址、法定代表人发生变更的，要及时向医保经办机构报告，医保经办机构应在7个工作日内报同级人社局备案，并报市人社局备案后办理变更手续。

3．加强服务监督。市人社局拓宽监督途径、创新监督方式，通过畅通举报投诉渠道，参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医保监督，并按属地管理原则对投诉举报和监督情况进行核查处理。

附件：九江市基本医疗保险定点医药机构协议管理评估操作

     规程（试行）

               九江市人力资源和社会保障局

               2017年6月29日

（此件主动公开）

附件

九江市基本医疗保险定点医药机构

协议管理评估操作规程(试行)

为规范医保定点医药机构协议管理评估工作，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(赣人社发〔2016〕40号)文件规定，结合我市实际，制定本规程。

一、申请受理

1．公告。各地人社局和医保经办机构应在门户网站发布受理公告，内容包括基本条件、申请材料、受理时间和地点、主要流程和环节、办结要求和时限等事项。

2．申请。依法设立的各类医药机构按照受理公告，根据医保服务条件和自身服务能力，自愿向所在地医保经办机构提出申请，并服从医保经办机构协议管理要求。

（1）申请时限：受理公告结束之日起5个工作日内。

（2）申请条件：申请定点医疗机构应符合的基本条件见附件1，申请定点零售药店应符合的基本条件见附件2。

（3）申请材料：申请定点医疗机构需提供的材料见附件3，申请定点零售药店需提供的材料见附件4。

3．受理。对符合基本条件且材料规范齐全的予以受理；对不符合基本条件的不予受理；对申请材料不规范、不齐全的，一次性书面告知需补正的材料，申请单位应在申请时限内予以补正。逾期未能补正的，视为放弃申请。

二、审核评估

1．提出方案。受理申请后,医保经办机构提出评估方案，评估方案应包括申请受理情况、评估组织、程序、时间安排、监督等内容，评估方案报同级人社局批准后，采取综合评估方式组织开展评估。

2．抽取专家。为确保评估工作公平、公正，参与评估的专家人数每次不得少于7人，其中医保专家不得少于3名。市本级组织评估时，评估专家中的医保专家从江西省医保专家库抽取，其他专家从市级两定医药机构评估专家库随机抽取；县（市、区）组织评估时，评估专家从市级两定医药机构评估专家库抽取。

3．书面审核。评估专家依据申请材料，对照综合评估表（附件7和附件8)，按照住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估，综合评估满分为100分(其中门诊医疗机构为90分)，计算分值时去除一个最高分和一个最低分，通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分。

4．实地察看。对综合评估得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）的医药机构，由2名以上专家组成的专家小组进行进行实地察看。对提供与实际不符合的虚假申请材料的医药机构取消申请资格，并在5年内不再受理其申请。

5．汇总打分。根据书面审核和实地查看情况，由专家组集体讨论确定医药机构评估的最后得分。

三、结果公示

审核评估工作结束后3个工作日内，医保经办机构应将评估得分情况报送同级人社局在门户网站公示。

在公示期间，对受到质疑、投诉、举报的医药机构，由医保经办机构组织核查，核查属实的不得列为协议管理定点医药机构。对核查发现提供虚假申请材料的取消申请资格，并在5年内不再受理其申请。

四、签约准备

对综合评估得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）的医药机构，做好医保政策培训、医保知识测试、信息系统联网，以及协商约定协议内容等准备工作。

1．医保政策培训。由医保经办机构组织相关医药机构开展医保政策知识培训，培训对象为医药机构负责人、负责医保工作负责人、医保业务骨干、执业药师和有关从业人员。医疗机构参加培训人员不得少于3人，零售药店不得少于2人。

培训结束时，对参培人员进行医保知识闭卷测试，满分为120分，合格分为90分。一个医药机构的所有参培人员测试全部合格方可签订医保服务协议；未全部合格的暂缓签订医保服务协议，重新培训测试合格后再签订。

参培人员在培训和测试中不遵守培训和测试纪律，情节严重，造成不良影响的，取消所在医药机构的签约资格。

2．信息系统联网。由医保经办机构指导拟签订服务协议的医药机构做好医保的信息系统联网，智能审核系统安装和三个目录匹配工作，并通过测试验收。

五、签订协议

医保经办机构结合医保相关政策及要求与医药机构签订医保服务协议，授予定点医药机构标识牌，开通医保结算系统，开展医保服务工作。

六、报备公布

各地医保经办机构应在协议签订后的7个工作日内，将双方签订的服务协议，报同级人社局备案，同级人社局备案后应将定点医药机构名单报送市人社局备案并对外发布。市人社局在备案发布后的15个工作日内，应将定点医药机构名单报送省人社厅，省人社厅在厅门户网站对外发布，接受社会监督。

七、本规程由市人社局负责解释。

附件：1．申请定点医疗机构基本条件

      2．申请定点零售药店基本条件

      3．申请定点医疗机构需提供的材料

      4．申请定点零售药店需提供的材料

      5．江西省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表

      6．江西省基本医疗保险定点零售药店综合评估表

      7．有关申请材料的表样

      8．承诺书

附件1

申请定点医疗机构基本条件

1．符合区域医疗机构设置规划；

2．依法取得卫生计生行政部门核发的执业许可证，或经军队主管部门批准并经卫生计生行政部门备案有资格开展对外服务；

3．遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

4．严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

5．严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专职管理医疗保险工作的人员；

6．配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员；

7．统筹地区人力资源社会保障部门规定的其他条件及评估要求。

附件2

申请定点零售药店基本条件

1．持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》和《营业执照》；

2．遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

3．具有整洁的营业场所，营业面积在50平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应基本医疗保险用药的能力；

4．能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；

5．严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备符合基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备；

6．经营药品品种（不含中药饮片）不少于1000种，其中医保药品不少于药品总量的80%；

7．药店内不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品；

8．统筹地区人力资源社会保障部门规定的其他条件及评估要求。

附件3

申请定点医疗机构需提供的材料

1．定点医疗机构申请表；

2．《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件及复印件；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；

3．医疗机构设置批复文件、等级评审文件；

4．大型医疗设备清单；

5．上一年度业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等）、住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医疗保险服务的能力证明材料；

6．职工参加社会保险证明材料，劳动合同；

7．医疗机构内部平面图、地理位置示意图；

8．法定代表人身份证原件及复印件；

9．承诺书；

10．统筹地区人力资源社会保障部门规定要求的其他材料。

附件4

申请定点零售药店需提供的材料

1．定点零售药店申请表；

2．《药品经营许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证书》的原件及复印件；

3．药师以上药学技术人员的职称证明材料；

4．药品经营品种清单、收费标准及上一年度业务收支情况；

5．职工参加社会保险证明材料，劳动合同；

6．药店内部平面图、地理位置示意图；

7．法定代表人身份证原件及复印件；

8．承诺书；

9．统筹地区人力资源社会保障部门规定要求的其他材料。